HACETTEPE İLAÇ ve ZEHİR BİLGİ MERKEZİ
(HİZBİM)

Bu köşede Uluslararası Dergilerde yayınlanmış olan güvenli ve etkin ilaç tedavisine ilişkin güncel makalelerden özetler bulabilirsiniz

17.07.2002 ORAL KONTRASEPTİFLER VE MİYOKARD ENFARKTÜSÜ RİSKİ, B.C. Tanis, M. A.A. J. Van Den Bosch, J. M. Kemmeren, V. M Cats, F. M. Helmerhorst, A. Algra, Y. Van Der Graaf, F. R. Rosendaal, The New England Journal of Medicine, 2001, 345: 1787-93.

17.07.2002 MENOPOZ DÖNEMİNDEKİ ASTIMLI KADINLARDA ESTROJEN REPLASMAN TEDAVİSİNİN SOLUNUM İŞLEVLERİ ÜZERİNE ETKİLERİ, M.J. Hepburn, D. P. Dooley, M. J. Morris, Archieves of Internal Medicine, 2001, 161: 2717-20.

17.07.2002 KLİNİK UYGULAMADA PROTON POMPASI İNHİBİTÖRLERİNİN KULLANIMI, Barrison A.F., Jarboe L.A., Weinberg B.M., Nimmagadda K., Sullivan L.M., Wolfe M., The American Journal of Medicine, Oct. 15., 2001, 111: 469-73

17.07.2002 İKİ FARKLI DİYETİN İDİYOPATİK HİPERKALSİÜRİLİLERDE YENİLENEN TAŞ OLUŞUMUNU ÖNLEME AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI, Borghi L., Schianchi T., Meschi T., Guera A., Allegri F., Maggiore U., Novarini A., The New England Journal of Medicine, Jan. 10, 2002,346: 77-84

17.07.2002 KADINLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONUNUN AYAKTAN TEDAVİSİNİN ULUSAL (ABD) UYGULAMALARI, Huang E.S., Stafford R.S., Archieves of Internal Medicine, Jan 14, 2002, 162: 41-47

17.07.2002 TİP II DİYABET SIKLIĞININ METFORMİN İLE YA DA YAŞAM TARZININ DEĞİŞTİRİLMESİ İLE AZALTILMASI, Diyabet Önleme Programı Araştırma Grubu, The New England Journal of Medicine 2002; 346(6): 393-403

14.04.2002 YAŞLILARDA ANTİBİYOTİK KULLANIMI ve İSKEMİK İNME RİSKİ, J.A. Luchsinger, A. Pablos-Mendez, C. Knirsch, D. Rabinowitz, S. Shea, American Journal of Medicine 2001; 111:361-366

14.04.2002 POSTMENOPOZAL KADINLARDA A VİTAMİNİ ALIMI ve KALÇA KIRIKLARI, D. Feskanich, V. Singh, W.C. Willett, G.A. Colditz, JAMA 2002; 287:47-54

14.04.2002 GEBELİKTE FOLAT SUPLEMANTASYONUNUN ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİSİNE KARŞI KORUYUCULUĞU, J. R. Thompson, P. F. Gerald, M. L. N. Willoughby, B. K: Armstrong, Lancet, December 8, 2001; 358: 1935-40

14.04.2002 KAZADAN 15 YIL SONRA ÇERNOBİL-TİROİD KANSERİNE İLİŞKİN YENİ KANITLAR, Y. Shibata, S. Yamashita, V. B. Masyakin, G. D. Panasyuk, S. Nagataki, Lancet, December 8, 2001; 358: 1965-66

14.04.2002 MATERNAL SİGARA İÇİMİ, BEBEĞİN KİLOSU ve METABOLİK GEN POLİMORFİZMİ, X. Wang, B. Zuckerman, C. Pearson, G. Kaufman, C. Chen, G. Wang, T. Niu, P.H. Wise, H. Bauchner, X. Xu, JAMA, Jan 9, 2002, 287(2): 195-202

14.04.2002 ARALIKLI ALENDRONAT DOZLAMASI, E.C. Tsun, A.M. Heck, Annals of Pharmacotherapy 2001; 35(11): 1471-1475

14.04.2002 SÜREKLİ ORAL KONTRASEPTİF KULLAMININA İLİŞKİN BİR TARTIŞMA, A.K. Clarke, S.J. Miller, Annals of Pharmacotherapy 2001; 35(11): 1480-1484

22.01.2002 KAN BASINCININ ÖLÇÜLMESİNDE STANDART CİVALI SFİGMOMANOMETRE İLE EVDE KULLANILAN TANSİYON ALETLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI, AL Rotch, JO Dean, MG Kendrach, SG Wright, TW Wooley , Annals of Pharmacotherapy 2001;35:817-22.

22.01.2002 STATİNLERİN VE FİBRİK ASİT TÜREVLERİNİN TEDAVİDE BERABER KULLANILMASI, A Shek, MJ Ferrill , Annals of Pharmacotherapy 2001;35:908-17.

22.01.2002 AYAKTA TEDAVİ GÖREN VE ÇOK SAYIDA İLAÇ KULLANAN HASTALARDA İLAÇ TEDAVİSİ DANIŞMANLIĞI, JP Jamerson, GRVanNoord, Annals of Pharmacotherapy 2001;35:835-40.

22.01.2002 ANDROPOZU TEDAVİ ETMELİ MİYİZ ?, A. Hoffman American Journal of Medicine , 2001 Sept, 111: 322-3 (Commentary), 65 YAŞIN ÜZERİNDEKİ ERKEKLERDE TRANSDERMAL TESTOSTERON TEDAVİSİNİN SERUM LİPİT VE APOLİPOPROTEİN DÜZEYLERİNE ETKİLERİ, P. Snyder, H. Peachey, J. A. Berlin ve ark., American Journal of Medicine, 2001 Sept, 111: 255-60. HİPOGONADAL ERKEKLERDE İNTRAMÜSKÜLER TESTOSTERON ESTERLERİ VE PLAZMA LİPİTLERİ: BİR META-ANALİZ, E. A. Whitsel, E. J. Boyko, A. M. Matsumoto, ve ark. American Journal of Medicine, 2001 Sept, 111:261-69.

22.01.2002 DOĞUMUN ÜÇÜNCÜ AŞAMASINDA MİSOPROSTOL KULLANIMI-ÇOK MERKEZLİ RANDOMİZE DSÖ ÇALIŞMASI, A.M. Gülmezoğlu, J. Villar, N. T. N. Ngoc, ve ark., Lancet 2001 Sept 1, 358: 689-95. MİSOPROSTOL: GÜVENLİ ANNELİK İÇİN BİR NİMET Mİ... YOKSA DEĞİL Mİ? P. D. Darney, Lancet 2001 Sept 1, 358: 682-3. (Editorial)

22.01.2002 DAHA ÖNCE İNME VEYA GEÇİCİ İSKEMİK ATAK GEÇİRMİŞ 6105 KİŞİDE PERİNDOPRİL İLE RANDOMİZE BİR KAN BASINCI DÜŞÜRME REJİMİ ÇALIŞMASI, PROGRESS Colaborative Group, Lancet 2001 Sept 29, 358: 1033-41

KISSADAN HİSSE

VİETNAM DA SERBEST ECZANELERİN ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIMI

N. T. K. Chuc, M. Larsson ve ark.
Hanoi Tıp Fakültesi Uluslararası Sağlık Bölümü, Hanoi Eczacılık Fakültesi, İsveç Karolinska Enstitüsü Halk Sağlığı Bölümü
The Annals of Pharmacotherapy, 35, 1283-8 (2001)

Vietnam da önceleri bir kamu kurumu sorumluluğunda olan ilaç dağıtım sistemi, 1986 da yapılan ekonomik reform ile özelleştirilmiş, daha önce devlete bağlı, kar amacı gütmeyen kuruluşlar halindeki ilaç birimlerinin yerini serbest eczaneler almıştır. 1986-1992 yılları arasında 6000 serbest eczane açılmıştır. Halkın toplumsal sağlık kuruluşlarını atlayarak, basit hastalıkları için doğrudan eczanelere yöneldiği bu dönemde yıllık ilaç kullanımı 6 kez artarken en yüksek artışın antibiyotik kullanımında olduğu saptanmıştır. 1995 te yürürlüğe giren bir yasayla ilaçların sadece reçeteli olarak satılabileceği uygulaması getirilmiştir. Ancak bu yasaya uymamanın bir cezası olmadığı gibi yaptırımların da gevşek olduğu bildirilmiştir.

Akut solunum yolu enfeksiyonları (ASYE) az gelişmiş ülkelerde düşük ve orta gelir grubu çocuklarda önde gelen hastalık ve ölüm nedeni olarak bilinmektedir. %80 i viral kaynaklıdır ve ASYE tedavisinde kısa süreli ve sık antibiyotik kullanımının rezistan bakterilerin gelişmesine neden olduğu da yaygın olarak bilinmektedir. Oysa yılda en az 3-7 episod halinde ASYE nun görüldüğü Vietnam da tedavi için antibiyotik kullanımı da yaygındır, bakteriyel rezistans sorunu da yüksek boyutlardadır. Örneğin, tetrasikline rezistan Streptococcus pneumoniae %88, Haemophilus influenza %32 olarak bildirilmektedir. Ko-trimoksazole rezistansın ise, sırasıyla, %32 ve %44 olduğu saptanmıştır.

Sunulan çalışma, Avrupa Topluluğu tarafından desteklenen ve Tayland ve Vietnam da İyi Eczacılık Uygulamaları na yönelik bir proje çerçevesinde planlanmıştır. Temel amaç, Hanoi-Vietnam daki serbest eczanelerde rasyonel ilaç (özgün olarak da antibiyotik) kullanımının ve iyi eczacılık uygulamalarının değerlendirilmesidir. Bilgisayarda, rasgele-seçim yöntemiyle belirlenen 60 (toplamın %10 u) serbest eczanede çalışan eczacıların, çocukluk çağı hafif ASYE konusundaki bilgileri bir mülakat yöntemiyle, davranış şekilleri ise kurgusal-müşteri yöntemiyle araştırılıp değerlendirilmiştir. Sağlık Bakanlığı ve Hanoi Eczacılar Birliği nin bilgi ve sorumluluğu altında yapılan çalışma, olumsuz etkilenmeleri önlemek için, seçilen eczane çalışanlarının onayı alınmaksızın gerçekleştirilmiştir.

Araştırmanın mülakat bölümü, hafif ASYE nu olan çocuğunun tedavisi için eczaneye başvuran müşteriye eczacının ne soracağını, ne önereceğini ve ne yapacağını belirlemek üzere özel eğitim görmüş 2 eczacı, 1 doktor ve 1 sosyologdan oluşan anketçiler tarafından (tek tek) 60 eczanede, 70 görevli ile anket yapılarak gerçekleştirilmiştir.

Kurgusal-müşteri yönteminin uygulanması ise, yine özel eğitim verilen eczacılık fakültesi araştırma görevlilerinden 5 bayan tarafından yapılmıştır. Kurgusal-müşteri rolünde eczaneye başvuran bu görevliler, aynı kurgusal ASYE hikayesi (Bkz. Tablo1) olan çocuklarına ne önerildiğini, toplam 270 kez kurgulayarak saptamışlardır. Eczacıların hasta sahibine sorduğu sorular, yaptığı öneriler ve sattığı ilaçlar Vietnam Ulusal ASYE Programı Rehberi esas alınarak (Bkz. Tablo 2) değerlendirilmiştir.

Araştırmanın sonuçları özetle şöyledir:

Mülakat sonuçları:

1. Hafif ASYE lu çocuk için başvurulduğunda ne yaparsınız sorusuna cevapları;
%20 si antibiyotik verirdim
%67 si antitussif verirdim

2. Hasta sahibine ne sorardınız sorusuna cevapları;
%53 ü solunum sıkıntısı var mı?
%47 si ateşi var mı?

3. Ne önerirdiniz sorusuna cevapları;
%27 si sıcak tutmasını önerirdim
%9 u tehlikeli olabilecek belirtilere dikkat çekerdim
%43 ü doktora götürmesini önerirdim

4. Birkaç antibiyotik tabletinin satılmasının tehlikesi nedir sorusuna cevapları;
%81 kısa süreli antibiyotik kullanımı etkisizdir
%76 antibiyotik rezistansına neden olur
Tablo 1. Hafif ASYE'lu kurgusal müşterilerin kullandığı senaryo
Senaryo

Kurgusal müşteri kendisini, 2 gündür öksüren 3-5 yaşlarındaki çocuğun anne/büyükannesi olarak tanıtıyor ve ne yapılabileceğine ilişkin öneri bekler. Eczacı bir şey sormadığı sürece durum hakkında daha fazla bir şey söylemez.

Eczanedeki sunum

3/4/5 yaşında iki gündür öksüren bir oğlum/kızım var, ne almalıyım?

Eczaneden gelecek sorulara göre müşteri şu bilgileri verir

Çocuğun durumu: Biraz yorgun, biraz ateşi var gibi (ama yüksek değil), baş ağrısı-solunum problemi-nazal alerji öyküsü yok, normal yiyip içiyor, öksürme sık değil (saatte 1-2 atak), boğaz ağrısı yok

Boğaz-burun: Renksiz, açık burun akıntısı

Birkaç gün içinde normal dışı bir yiyecek veya ilaç almamış

Tablo 2. Hafif ASYE'lu çocuklar için tedavi rehberi (Ulusal Vietnam ASYE Programı, Halk Sağlığı Düzeyi)

Aşağıdaki tehlikeli semptomlardan bir veya daha fazlasının olup olmadığını sorun

Solunum güçlüğü VEYA

Yüksek ateş VEYA

Yeme veya içme zorluğu VEYA

Uyuma bozukluğu veya uyanma zorluğu VEYA

30 günden fazla süren öksürük

Bu semptomların bir veya fazlası varsa çocuk hemen bir sağlık kuruluşuna gönderilir

Bu semptomlardan herhangi biri yoksa

Uygun beslenme,yeterli hidrasyon önerisi ve takip

• ateşi olursa parasetamol ile tedavisi
• balgamı olursa ekspektoran tedavi
• öksürük ve boğaz sorunu olursa geleneksel ilaçlarla tedavi
• gelişirse diğer hastalıkların tedavisi

Antibiyotik veya kodein ya da antihistamin içeren ilaçlar verilmez

Kurgusal-müşteri yönteminin sonuçları:

Toplam 297 kurgudan;

%36 sında standart tedavi rehberine uygun tedavi önerildi

%98'inde ilaç verildi

%24'ünde ikiden fazla ilaç verildi (verilen ilaçların %35'i antibiyotikti)

%42'sinde antibiyotik verildi (60 eczanenin %83'ü antibiyotik verdi)

(verilen antibiyotiklerin %24'ü ampisilin, %32'si amoksisilin,%23'ü eritromisin, %15'i sefaleksin ve %2'si kotrimoksazol)

%48'inde 5 günden az yetecek antibiyotik verildi

Antibiyotik verilen olgularda ortalama maliyet 11.180 VND, antibiyotik verilmeyenlerde ise ortalama maliyet 4913 VND. Tüm olgular için ortalama maliyet 7593 VND idi.

SONUÇ

Bu bulgular Vietnam'da gözlenen yüksek antibiyotik rezistansı ile uyumludur. Düşük ateş ve öksürük normal olarak viral ASYE'nun belirtileridir. Hernekadar atipik pnömoninin erken belirtileri olma olasılığı varsa da, klinik muayene olmadan antibiyotik kullanılmaması gerekir. Bu uygulama akılcı ilaç kullanımı ilkeleri ile bağdaşmaz.

Bulgular, Hanoi'de eczanede çalışan eczacıların bildikleri ile uyguladıklarının birbirinden çok farklı olduğunu göstermektedir (p<0.01). Mülakatta hafif ASYE için antibiyotik veririm diyenlerin oranı sadece %20 iken, uygulamada eczanelerin %83'ü ASYE olguları için antibiyotik vermektedir. Tüm olguların %42'sine antibiyotik satılmıştır.

Müşteriye bilgi veren, öneride bulunanların oranı sadece %25'tir ve verilen bilgilerin çoğunluğu antibiyotik kullanımıyla ilişkili bilgilerdir. Semptomlara ilişkin bilgi ve öneriler sadece %4 oranında verilebilmektedir.

Bu sonuçlar, müşteri sağlığından ziyade ticarete odaklanmış bir yaklaşımın hakimiyetini göstermektedir. Vietnam'da eczacılık uygulamaları, hizmetin düşük kalitesi dikkate alınarak ve "iyi eczacılık uygulamaları"na uygun olarak düzeltilmelidir.