HACETTEPE İLAÇ ve ZEHİR BİLGİ MERKEZİ
(HİZBİM)

Amerikan Pediatri Akademisi nin Görüşü:

ÇOCUKLARA ÇİÇEK AŞISI YAPILMAMALI

Bağlantı için: Marjorie Tharp
AAP 202-347-8600

Washington, DC- Bush yönetimi, çiçek aşılaması planının ilk aşamasını başlatırken, Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) mevcut bilgilere göre, bir salgın çıkmadan önce, genel topluma, özellikle çocuklara aşı uygulanmaması gerektiğini Kongre'ye açıkladı. AAP Enfeksiyon Hastalıkları Kurulu Başkanı Dr. Jon S. Abramson, Amerikan Senatosu Sağlık, Eğitim, Çalışma ve Emeklilik Kurulu'nda yaptığı açıklamada, Ne yazık ki salgın öncesi toplumsal gönüllü- aşılanma programı kavramı, bilimsel yönden ve toplum sağlığı açısından bir anlam taşımaz dedi. Gönüllü aşılanma kavramı yanlış bir isimlendirmedir. Aşı, tüm topluma uygulanacak olursa, aşı yapılmamış olan bebekler ve çocuklar, aşılanmış bir yetişkinden istemsiz olarak inoküle olabilirler. Biliyoruz ki, çocuklar aşıya bağlı komplikasyonlara özellikle duyarlıdırlar; dolayısıyla bu durum ciddi sonuçlara yol açabilir.

Geçen yıl, Akademi, hastalık görüldüğünde riskleri en aza indirmekte etkin bir yöntem olarak "çember-aşılama" stratejisini desteklediğini bildirdi. Akademi, herhangi bir çiçek olgusu ortaya çıkarsa, topluma karşı sorumluluklarını yerine getirmek üzere, seçilmiş tıbbi personel ve acil yardım personelinin aşılanması gereksinimini kabul etmektedir, fakat aşıya bağlı zıt etkilerin sorumluluğu ve karşılanması hala üzerinde durmayı gerektiren konulardır.

Dr. Abramson, "Ben, aşıya bağlı ciddi zıt etkilerden etkilenirsem, bir sağlık ekibi personeli olarak eyaletimin çalışanların zararlarını karşılama programınının kapsamına alınırım" dedi. "Ancak, evde çocuklarımı veya hastanede bakmakta olduğum bir hastayı dolaylı olarak inoküle eder de onlarda ciddi yan etkiler gelişmesine neden olursam, onlar bu kapsama alınmazlar".

Akademi, çiçek aşısından doğrudan ya da dolaylı olarak zarar görenlerin zararlarını karşılayacak ve 80'lerin ortalarındaki Ulusal Aşı Zararlarını Karşılama Programı'na benzer bir işlev görecek bir "hata- yok" sistemi başlatması için Kongreye ısrar etti. .

AAP açıklamasında, Kongrenin, diğer çocukluk çağı aşılarında olduğu gibi, çiçek aşısının da çocuklarda kullanımımı için test edilmesinin sağlamasını istedi.

Dr. Abramson, "Aşının çocuklarda güvenli olup olmadığını da bilmiyoruz" dedi. "Eğer bir çiçek atağı olursa, milyonlarca çocuğu acil bir deneyin parçası yapmaya gerçekten istekli miyiz ? Salgın zamanında çocuklara, etkin bir aşıyla ve doğru dozda yardım etmeye hazırlıklı olmamız gerekli. Kongre gerekli çalışmaların şimdi yapılması için icabına bakabilir".

American Academy of Pediatrics
Department of Federal Affairs
601 13th Street NW
Suite 400 North
Washington, DC 20005

ÇİÇEK AŞISI
Amerikan Pediyatri Akademisi nin Görüş Raporu dan özetlenmiştir Pediatrics, 2002, September, 110 (3). pp
http://www.aap.org./terrorism/topics/smallpox.html

İlk kez 1798 de Edward Jenner, inek-çiçeği virüsü ile aşılamanın insanları çiçek hastalığından koruduğunu göstermiştir. Halen ABD de mevcut yegane aşı, Jenner in ilk kullandığından farklı olarak variola virüsünü değil, benzer bir virus olan vaccinia virüsünü içeren bir canlı virus preparatıdır. Uygulama, bacakta deltoid veya lateral bölgeye yapılır. Uygulama yerinde püstüler bir lezyon oluşması başarılı bir immünizasyonun olduğunun kanıtıdır. Vaccinia ile enfeksiyon, immün cevabı uyarır ve variola ile çapraz reaksiyona girerek alıcıyı korur.

ABD inde son olgu 1949 da görülmüş ve genel populasyonda çiçek aşısı en son 1971 de uygulanmıştır. Bu tarihte aşının ciddi zıt etki riskinin, çiçeğe temas riskinden daha fazla olduğuna karar verilmiş, 1983 te aşının sivil populasyona uygulanmasına son verilmiş ve üretim durdurulmuştur. 1990 dan bu yana askeri personel de aşılanmamaktadır. Çiçek aşısı artık sadece orthopoxvirus a temas riski olan laboratuvar çalışanları ve vaccinia virusu ile çalışmakta olan araştırmacılar için önerilmektedir. CDC (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri)'nin çiçek hastalığında uzman olan ilk müdahale ekipleri 2001 de aşılanmışlardır. Aşı, bekletilmiş ve seyreltilmiş aşıların immünojenitelerini koruyup korumadıklarını saptamak amacıyla yetişkin gönüllülere de uygulanmıştır.

ÇİÇEK HASTALIĞININ ÖNLENMESİNDE AŞILAMANIN ETKİLERİ VE RİSKLERİ

İmmünizasyon, kaşıntılı ve rahatsızlık verici bir lokal enfeksiyona yol açar. Uygulamadan bir hafta sonra ateş, kırıklık, ve bölgesel lenfadenit gelişmesine sık rastlanır. İmmünizasyon yerinde bir papül gelişip önce püstüle dönüşür, sonra uygulamadan 3 hafta sonra düşen bir kabuk bağlar. Yeniden aşılama daha hızlı gelişen daha hafif bir lezyona neden olur. Aşı uygulanan kişi püstülü kaşır ve virusun başka bir yerde otoinoküle olmasını sağlarsa uydu veya uzak püstüller de gelişebilir.

Çiçek hastalığı olguları görülmeksizin üniversal bir aşılama uygulamasının başlatılmamasında ana neden, aşının sınırlı miktarda bulunmasına ilave olarak, ciddi komplikasyon riskidir. Bu komplikasyonlar arasında ölüm, aşı sonrası ensefalit, ilerleyici vaccinia, egzema vaccinatum, yaygın raş ve yüz, göz ve diğer yerlere kazai inokülasyon sayılabilir. Bu aşının, özellikle immün yetersizliği olan hastalarda önemli zıt etkiler oluşturduğu onlarca yıldır bilinmektedir. Kronik cilt hastalıkları olan kişilerde ağır, bazen fatal egzema vaccinatum a neden olabilir. Hastayı bu yönden riske sokan hastalıkların çoğu epidermal bütünlüğü bozanlardır. Örneğin atopik dermatitli hastalar, remisyonda bile olsalar, çiçek aşısına duyarlı olabilirler. Aşılanmamış duyarlı kişilerde bile, aşılanmış kişilerden yaylablecek viruslar bu tür reaksiyonlara yol açabilirler.

1960 da yapılan çalışmalarda toplam komplikasyon oranı, 1 milyon aşılanmış kişide 1254 olarak bulunmuştur. Geçmişte, bu komplikasyonların tedavisi ve şiddetinin azaltılması için vaccinia immunglobulini (VIG) kullanılmıştır, ancak şu anda sadece 600 doz VIG bulunmaktadır. 1968 ABD verileri ile hesaplandığında, immünize olan bir milyon insanın en az 40 ında VIG kullanımını gerektirecek ölçüde önemli ve yaşamı tehdit edici boyutlarda komplikasyonlar gelişmesi beklenmektedir. 2002 de immünsuprese insan sayısındaki artışlarla, mevcut VIG miktarı yetersiz kalacaktır.

Çiçek aşısı, egzemalı veya diğer eksfolyatif cilt hastalıkları olanlara, gebe kadınlara veya primer ya da sekonder immün yetmezlikleri olanlara önerilmez.

Dünya çapındaki uygulamaya son vermeden önce, ABD inde 1-2 yaş arasındaki çocuklara çiçek aşısı önerilmekteydi. Her 5 yılda bir yeniden aşılanmaları ve endemik bölgelerde çalışan insanların da her yıl aşılanması isteniyordu. Mesleki temas nedeniyle yüksek risk altındaki bireyler için halen, 3 yılda bir immünizasyon şeklindeki bir uygulama geçerlidir. Çocuklukta çoklu immünizasyon yapılmış olanlarda immünite süresinin daha uzun olması olasıdır, fakat 1972 den önceki aşılanmış olanların korunma dereceleri bilinmemektedir.

AŞI: ŞİMDİKİ DURUM

Halen çiçek aşısı, liyofilize (freeze-dried) formda, CDC tarafından saklanmakta ve ABD deki askeri personeli aşılamak ve olası salgınları kontrol altına almak için 15 milyon doz bulunmaktadır. Ancak bu miktar tüm Amerikan toplumu için yeterli değildir. 2001 de yapılan çalışmalar, aşının en az 1: 5 1: 10 oranlarında seyreltilebileceğini ve tatminkar bir cevap sağlayabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca, Aventis Pasteur in stok kayıtlarıa dahil etmediği, 85 milyon doz konsantre aşı da halen biyolojik olarak aktiftir. ABD hükümeti de doku kültüründe üretilen vaccinia aşısı için 200 milyon dozluk bir siparişi yapmıştır. Ancak üretim aşamasında olan bu aşı henüz FDA onayı almamıştır.

Çiçek aşısıyla biyoterörist bir saldırı durumunda, maruz kalan bireylere aşı uygulanacaktır. Aşı temastan sonraki 3-4 gün içinde uygulanacak olursa, hastalık ortaya çıkmadan önce immünite gelişebilir ki bunun hastalığı önleyeceği veya şiddetini hafifletebileceği umulmaktadır. Aktif çiçeğe bağlı cilt reaksiyonları olan kişilerle yüz yüze ya da ev ortamında temas halinde olan ya da temas etmiş olan kişilere, bu tür hastalara bakım görevini yürüten kişilere veya enfekte hastaların laboratuvar örneklerine ya da yatak malzemelerine bir şekilde temas etmiş olan kişilere temas sonrası aşılama önerilmektedir. Bu şekilde bir planla aşılama (çember aşılama programı), mevcut aşı stoklarının en etkin şekilde kullanımına olanak verirken, en az sayıda insanı immünizasyonun risklerine maruz bırakacaktır.

Bir biyoterörizm ajanı olarak variola virusunun toplum içinde dağıtılmasının zorlukları ve bunun etkilerinin sınırlı olması, sağlıkla ilgili pek çok otoriteyi bir çiçek salgını olasılığının çok küçük olduğuna inandırmıştır. Aşının bilinen zıt etkileri, toplumda çok sayıda immün yetmezliği olan hastanın varolması ve aşı ve VIG'in miktarlarının sınırlı olması nedeniyle, depolanmış tüm aşı deneysel bir ajan olarak kabul edilmektedir ve sadece sağlık otoritelerinin kullanımına sunulmuştur.

İMMÜNİZASYON İÇİN ÖNERİLEN STRATEJİLER

Biyoterörizm tehdidi karşısında immünizasyon için önerilen başlıca stratejiler kitlesel immünizasyon, gönüllü immünizasyon ve çember aşılama ya da izlem/gözlem ve önlem dir. Kitlesel aşılama taraftarları, bunun hastalığın yayılmasını en etkin şekilde önleyen bir strateji olduğunu ve bir biyoteröristin iyi immünize olmuş bir topluma variolayı sunamayacağını iddia etmektedirler. Gönüllü aşılanmayı destekleyenler, her bireyin aşının artılarını ve eksilerini kendisinin değerlendirmesine izin verilmesini ve kendi analizine göre karar vermesini istemektedirler. Ne yazık ki, toplum bireylerinin çoğu, vaccinia aşılamasının sorunlarını ve komplikasyonlarını bilmemektedirler. Çember aşılama stratejisi ve Amerikan Pediatri Akademisinin (AAP) bu yöntemi neden en uygun yaklaşım olarak kabul ettiği aşağıda sunulmaktadır.

ÖNERİLEN STRATEJİ: ÇEMBER AŞILAMA (İZLEM/GÖZLEM VE ÖNLEM)

AAP, CDC nin çember aşılama olarak bilinen ve halen yürürlükte olan izlem/gözlem ve önlem stratejisini desteklemektedir. Bu yaklaşıma göre, bir terör eylemi olarak çiçek yayılırsa, enfekte insanlar izole edilir. Enfekte insanların temas ettikleri ve onların temasta bulundukları kişiler tanımlanması ve aşılnması özel eğitim almış sağlık görevlileri tarafından yapılır. Bu strateji ile hem duyarlı insanlar aşının komplikasyonlarına en az ölçüde maruz bırakılırlar hem de yerel salgınlar kontrol edebilir. Çember stratejisinin esası, "aşının, ilk temasından sonraki 3-4 gün içinde uygulanması halinde hastalığı önleyebileceği veya şiddetini azaltabileceği; temasın ilk haftası içinde uygulandığında da semptomları azaltabileceği" bilgisine dayanmaktadır.

Enfekte olan her bireyin çevresindeki veya temasta bulunduğu insan çemberinin aşılanması ve izlenmesiyle, hastalığa temas etme riski en fazla olanların korumasına yardımcı olunabilinecektir ve hastalığın yayılması bağışık bireylerden oluşan bir tampon oluşturulmasıyla sağlanabilecektir. Bu strateji aşağıdaki nedenlerle, olay-öncesi kitlesel aşılama kampanyasına tercih edilmelidir:

1- Yaygın sürveyans ve olgu izolasyonu ile kombine edilmiş bir teması izleme ve aşılama yaklaşımı, 1960 ve 1970 lerde dünya çapında başarılı bir programla çiçek hastalığının eradike etmekte kullanılan stratejiydi.

2- Üniversel bir aşılama kampanyası uygulanması halinde, tanıları konmamış ya da aşılama sırasında tanımlanamamış kontrendikasyonlu hastalar nedeniyle (örneğin, AIDS gibi tanımlanmamış immünsupresif bozuklukları olanlar veya kanser, transplantasyon, ya da otoimmün veya enflamatuvar hastalıklar için kullanılan sitotoksik ya da immünsupresif ajanlar nedeniyle bağışıklığı düşük olanlar) ya da yeni aşılanmış kişilere temas yoluyla ortaya çıkabilecek zıt olayların sayısının geçmiştekinden çok daha fazla olması beklenmektedir. Böyle duyarlı bireyler ve atopik dermatit gibi cilt sorunları olan hastalar, vaccinia virusunu saçan immünize olmuş immünkompetan kişilerle yakın temasa geldiklerinde ağır vaccinia enfeksiyonları gelişebilir.

3- Geçmişte, immünizasyona bağlı komplikasyonları olan bireyler VIG ile tedavi edilirdi. Mevcut VIG miktarları, üniversel bir aşılama kampanyasıyla ortaya çıkması olası zıt etkili hasta sayısını tedavi etmeye yeterli değildir.

4- Geçmişte, aşılama küçük çocuklara odaklanmıştı. İmmün sistemin yaşlanması yaşlıları, aşı ile ilişkili komplikasyonlara daha duyarlı bir hale getirebilir, fakat yaşlılarda immün cevap ve komplikasyon oranına ilişkin çok az bilgi bulunmaktadır. Bazı deneysel kanıtlar, çiçek immünizasyonuna bağlı komplikasyon oranının daha fazla olabileceğini düşündürmektedir.

5- Üniversel bir aşılama kampanyası başlatılırsa, büyük bir olasılıkla, var olan aşı miktarları hızla tüketilecek, çiçek olguları ortaya çıktığında kullanmak üzere aşı kalmayacaktır.

6- Olay-öncesi kitlesel aşılama kampanyası uygulanırsa, aşının yapılması için ve çok sayıdaki zıt etkiyi izlemek ve ilgilenmek için pek çok sayıda sağlık personeli ve toplum sağlığı görevlisi gerekecektir.

7- Kitlesel aşılamanın yapılması, bir çiçek salgını ortaya çıkması halinde bu stratejiye gereksiz ölçüde güven duyulmasına bağlı olarak dikkatli gözlem, temas izleme ve olguların izolasyonu gibi diğer yaşamsal salgın kontrol önlemlerine daha az odaklanılmasına yol açabilir. Önceden aşılama yapılmamış olan bir bölgede salgın çıkması halinde de, aşı miktarı en büyük gereksinimi olan bölgeler için yetersiz kalacak ve epideminin kontrol edilmesi yerine uzamasına neden olabilecektir.

AAP, CDC nin İmmünizasyon Uygulamaları Öneri Kurulu nun, çiçekli hastalara immünize olmuş kişilerin bakması şeklindeki görüşünü desteklemektedir. Şöyle ki, aşılanmış sağlık ekipleri (ulusal, eyalet ve yerel), çiçek hastalığının tüm yönleriyle araştırılması ve bakımı konularında eğitilecek ve kuşkulu ya da gerçek çiçek olgularının olduğu yerlere derhal gönderileceklerdir. Her eyalette bulunan bu ekipler, yaklaşık 10.000-20.000 kişiyi dikkatle tarayıp, çiçek aşısı uygulayabilecektir.

Genel populasyon için, çiçek hastalığına maruz kalanlar için çember aşılama stratejisi önerilmektedir. Daha güvenli aşıların geliştirilmesi veya biyoterörizm tehdidinin halen inanılandan daha somut hale gelmesi halinde, bu politikanın yeniden değerlendirilmesi gerekir.

ÖNERİLER:

1- Şu anda AAP, biyoterörizm sonucu gelişebilecek çiçek olgularını kapsamak üzere çember aşılama yaklaşımını desteklemektedir.

2- Çiçek hastalığının biyoterörizm ajanı olarak riskleri konusunda yapılmakta olan değerlendirmeler kritik öneme sahiptir; bu değerlendirmedeki herhangi bir değişiklik, toplum sağlığı yetkilileri ile paylaşılmalıdır.

3- Yürütülmekte olan, daha güvenli ve etkin bir çiçek aşısı geliştirilmesine yönelik girişimler sürdürülmeli ve desteklenmelidir. Çiçek aşıları, halen var olanlar ve gelecekte geliştirilecekler dahil olmak üzere, güvenlik ve immünojenite bakımından yetişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da değerlendirilmelidir.

4- Tüm ülkedeki sağlık görevlileri, çiçeğin tanımlanması konusunda eğitilmelidir.

5- CDC nin ve bölgesel ve yerel sağlık otoritelerinin, kuşkulu ya da doğrulanmış çiçek olgularına derhal cevap vermeyi sağlayacak bir planı olmalıdır.

6- Toplum, çember aşılamanın, "zorunlu (tıbbi olmayan bir ayırım olmaksızın) bir protokole uygun olarak, bazı bireylerin aşılanacağı ve aile bireylerini ayırma olasılığını da kapsayacak şekilde karantina uygulanması gerekebileceği" anlamına geldiği konusunda eğitilmelidir.